正念训练，消除焦虑的躯体化症状

段朝辉

 

    一、引言

    正念(Mindfulness)是指用接纳的态度，有意识地对此时此刻的体验保持觉察。这种源于东方禅修文化的方法，在2500多年的实践中，已被证实能够减轻人类的痛苦，特别是对于焦虑情绪、抑郁情绪、压力缓解、躯体化症状等有着良好成效。

    正念的培养主要涉及到三个技术：集中注意、开放内观和慈悲接纳。集中注意是指将自己的注意力集中在具体对象上，如呼吸、脚和地面挤压的感觉、声音刺激等，这样就能稳定内心，并带着好奇心和兴趣来觉察当下的感觉。集中注意熟练之后，才能练习开放内观。当我们集中注意后，我们并不只关注纯粹的生理感觉，还可以把注意转向意识中的感觉，如身体疼痛、喉咙里的悲伤感觉、眼睛的酸涩。开放内观有助于看到心灵制造的痛苦，这些痛苦可能不被他人认可，但是在练习时都需要接纳他们，问候他们。慈悲接纳就是用充满关爱和慈悲的心态，把爱与关心发送给自己或其他你想要发送的对象。并用“愿你快乐”“愿你远离痛苦”“愿你平安”等类似的句子来强化这种感觉快乐、感觉被爱、感觉被接纳的体验。

    在本个案中，将采用正念方法，通过集中注意、开放内观和慈悲接纳的技术对来访者进行训练，以提高其心理素质。

    二、个案背景介绍

    小K，l6岁，长子，有一个妹妹，高中一年级学牛，家住市区，父母受过高等教育，且均为所在单位管理人员，家庭经济条件较好，父母对其很关爱。首先联系我的是其母亲，据母亲描述，孩子平时学习很认真，科任老师也觉得孩子平时学得不错，但是一到考试就很紧张，就会考不好。他自己和家里人都知道这种情况，但是都不知道怎么办，因此寻求咨询师的专业帮助。考虑到事件的当事人是孩子而非家长，因此建议家长先和孩子商量一下，在征得孩子同意后，咨询师再出面邀约学生进行谈话。

    三、咨询过程

    在个案的实际辅导过程中，咨询师与当事人共进行了四次面谈。

    第一次辅导：建立咨询关系，发现问题，确立咨询目标。

    因为学校曾在高一开设生涯规划课程，恰好我是其班上的科任教师，凶此小K对我并不陌生。除此之外，由于此次咨询是在征得其同意后开始的，且小K本人对自己的这个问题也有很强烈的改变意愿，所以在整个咨询过程中小K的开放度和配合度都很高。

    小K来到咨询室后，我首先给其呈现了学校心理咨询的知情同意书，并详细介绍了其中包含的有关咨询师和来访者的责任与义务。在征得其同意后，双方签字，咨询正式开始。由于事先已在其母亲那了解了关于考试焦虑的情况，因此会谈并没有按常规使用开放性的问题，而是一个有针对性的主题谈话：

    “听你们班主任说，你平时学得挺好的，但是考试成绩却老上不去。你愿意谈谈这个吗?”

    “是的。每次考试，无论平常学得怎么样，练了多少题，我都会很紧张，头昏昏沉沉的，然后就考不好了。”

    “你说的考试，有大小之分吗?比如期中、期末之类的大型考试，还是平常的小考也会?”

    “只要是考试都会，大型考试的话(情况)会更严重。”

    “能举个例子吗?大型考试时的情况。”

    “我中考的时候，两天都是头晕的状态，肚子也有点痛，并且总是想吐，吐又吐不出来。”

    通过使用具体化的谈话技巧，我初步判断，小K患有严重的考试焦虑症，即只要遇到考试就会十分紧张、焦虑，并且还伴随有躯体化症状，如手抖、冒冷汗、头晕、肚子痛、想呕吐。考虑到生理上的病痛反应也可能是疾病造成的，因此，我又询问了其个体身体健康状况和家庭成员的身体健康状况，并重点就肠胃方面和头部方面的疾病进行了详细了解。最后通过排查发现，小K在胃部和头部的这些躯体化症状只会在紧张焦虑的情况下出现，平常并不会出现。而其家人也没有肠胃、头部方面的遗传疾病。这也与我的初步判断互相印证。

    需要提及的是，在通过共情、追问、澄清等谈话技巧进行话题深入后，我发现，小K的这种由于焦虑而引发的躯体化症状，并不仅限于考试情境，而几乎是所有让他感觉到紧张的局面。如：当众发言的时候、将要背书的时候、待办事项比较多的时候等。考虑到焦虑引发躯体化症状出现的情境非常普遍，并不限于考试情境，因此在与小K共同商讨后，将咨询目标定为：缓解或消除因紧张焦虑而引起的躯体化症状，并确定下次咨询的具体时间。

    第二次辅导：寻找焦虑背后的原因，确立咨询辅导方案。

    一个星期后，小K如约到来。本次面谈首先就一周内发生的事件进行回顾，特别是某些引起焦虑情绪或其他情绪波动的事件则需要进行具体而详细地陈述。值得注意的是，在进行一周事件回顾的时候，小K提到上周选修课随堂考试的时候，他还是很紧张，手心不停冒汗、腿不停地抖，头也有点昏，虽然状态不好，但是他还是坚持考完了，就是结果可能不理想。

    为了探究躯体化症状表现背后的原因，我采用情境再现的方式，让其模拟选修课考试的情形，并陈述此时此刻的心理活动。结果发现，小K在心理对自己说的话有：“我要好好考”“我可以考好的…“完了，我脑子变空了”“这次考试又得砸了”。经过回顾和梳理，小K几乎每次紧张焦虑的时候，都会出现一个固定的思维和行为模式。具体而言，先对自己进行鼓励，如“我要好好考”“我可以考好”“我要加油”；然后是躯体化症状出现，出现如“我脑子变空了”“我想不起来了”“我怎么又忘了”等否定自己的想法；接着是主观上否定结果，出现如“这次又完了”“考试又得砸”“别人肯定都在笑”；最后是低于自己预期的结果出现，进一步验证自己的主观猜测，如“果然又是这样”“我就知道”。

    通过分析发现，小K躯体化症状背后，除了焦虑以外，还存在强迫性和抑郁性症状。具体来看，“我要好好考”“我脑子变空了”等都是强迫性认知的表现，而固定的思维和行为模式，则是强迫性行为的表现。同时，“我想不起来了”“这次又完了…”“果然又是这样”等则是失望、悲观、自我评价低的认知感受，并且其出现的频率很高，因此是抑郁性心境的表现。

    考虑到正念训练在辅导焦虑障碍、强迫症状和个体抑郁症状上具有良好成效，因此在综合分析得出小K躯体化症状表现背后的行为模式和原因后，我初步确定为期一个月的正念训练作为小K的辅导方案。方案确定后，也将后期训练方案告知了小K，并向其简单介绍了一下正念训练的发展历史和辅导功效。

    第三次辅导：正念的初步训练。

    一个星期后，小K再次来访。在确认其没有宗教倾向后，开始正念初步训练。

    首先开始的是正念呼吸训练，然后逐步加入对声音的觉察。具体指导语如下：

    把脚平放在地面上，后背挺直坐下。闭上双眼，双手不要交叉，舒服地放在腿上或扶手上。放松身体，什么都不要想，把注意力集中在呼吸上，注意呼吸的路径和节奏。跟着指导语，吸气，感受空气由外界进入鼻腔，进入胸腔，再慢慢地进入到腹部，感受腹部微微隆起。如果可以，吸气的时间可以稍微延长一点。呼气，慢慢地把空气经由鼻子呼出去，感受腹部慢慢瘪下去，空气经过胸腔，达到鼻腔，进入外界。这样重复吸气和呼气至少三次，也可以持续更长时间。当走神的时候，放下任何令你走神的东西，温柔地把注意力放回呼吸上。和呼吸保持连接，将觉察范围逐渐扩展到整个身体，在对呼吸觉察的同时保持对身体的觉察。慢慢把耳朵打开，报告你听到的所有声音，它可能出现在室内，也可能出现在室外，慢慢倾听它们，感受它们。睁开眼睛，环顾四周，把觉察带人接下来你所看、所说、所做、所想或所感的事情中。

    在确保小K能熟练进行正念呼吸训练以后，随后进行关于触觉、味觉、坐姿、站姿、行走等的正念训练。让其明白，正念锻炼不分场合，不分地点，可以随时在生活中觉察自己的身体，关注此时此刻自己身上或周围发生的一切，包容，接纳，不作任何判断和评价。

    在掌握了正念的练习方法后，我给小K布置了一个小任务，让其在H常生活中，每天利用三个五分钟，进行正念觉察训练。如吃饭的时候，走路的时候，身体特别累的时候等都可以进行正念体验。如果在练习过程中，他又面临紧张情境或出现强迫性想法的时候，应当告诉自己立马停止该想法，并把注意力转移到呼吸和身体上去。

    第四次辅导：正念的进阶训练。

    由于训练过程中他参加了期中考试，所以第四次咨询会面延期了一周。小K也刚好经历了一系列对他而言紧张焦虑的考试。这恰好可以检验正念训练的效果。不得不说，小K是一个非常听从医嘱的好学生，他在过去的两周内，除去期中考试的那三天，每天都坚持累计半个小时的正念训练，远远超过我对他提出的要求。在他进行的正念训练中，又以正念散步为主要锻炼形式，在每天晚饭后进行。对于正念呼吸，他也完成了程序化的基本操作。虽然这并没有完全消除考试焦虑的躯体化症状，但是他自我报告躯体化的症状程度得到了有效缓解。如考试时，头还是会有点晕，腿也会抖，但是现在他能通过正念呼吸、按摩和感受腿部肌肉的舒张与收缩，来转移“好紧张”的想法了。

    鉴于小K可喜的进步，我们再接再厉，决定继续推进正念训练。这一次的目的是让小K学会接纳让自己感觉不适的情绪，提高情绪的忍受力。具体指导语如下：

    先舒服地坐下，腰背挺直，展现出一个有尊严的姿势。背部放松，不要僵硬，眼睛闭上。只是注意呼吸的感觉，在哪里你感觉它们最强烈?也许是鼻尖，也许是腹部的升起和落下，这都没有关系。如果你内心游离，没有问题。温和而友善地把注意带回呼吸上。在注意呼吸几分钟后，回想生活中你感到强烈情绪的时刻，可能是一些紧张、焦虑或悲伤。这都没有关系。仔细回想和体验那种情绪，注意它在身体上的感觉。现在时时刻刻和这个情绪在一起，感受它出现时，你身体的变化，注意伴随着这个情绪的想法和想象，尽力和这个体验在一起。它是你的一部分，你就是它，它就是你，你和它交融在一起。跟自己说，“无论你是谁，无论发生什么，我永远爱你，永远接纳你，永远陪伴你，支持你。”可以多重复几次，直到你的情绪有所变化。再次将你的注意转到呼吸上来。安静地再坐几分钟，然后睁开眼睛，回归生活。

    我观察到，练习过程中，在回想和体验情绪的时候，小K的面部肌肉间断地抽搐了5秒，腿也抖动了3秒。由此可见，他体验到了强烈的情绪。但是伴随着身体觉知体验和身体对话，他变得放松了不少，甚至能听到粗重的吐气声。由此可以猜测，情绪的忍受力训练对其是有效的。

    四、咨询效果评价

    本来我跟小K说好，第四次咨询后隔两周再碰面一次，但是其间小K跟我说他觉得自己不需要再咨询了，他的焦虑性躯体化症状已经得到改善。如本周的小型考试他都没有再出现头晕的情况，偶尔腿会抖，但是自己能调整了。他相信自己通过后续练习可以完全克服焦虑和紧张情绪。期末考试结束后，我向其班主任询问过他的成绩，据反映，他的成绩取得了一定进步。

    总体来说，本次辅导已达到了预期的阶段性目标，也证明了正念训练对辅导焦虑情绪、躯体化症状的有效性。

    五、咨询感悟

    个人认为，本次个案的成功主要与两个因素有关。第一个是辅导方案的有效性。在本个案中，正念疗法刚好是应对焦虑情绪、躯体化症状、强迫认知和个体抑郁的有效方案。咨询师按照循序渐进的原则，阶段性地对来访者进行正念初级训练和进阶训练，让来访者逐步体验到正念练习对他的帮助，是保证辅导有效性的一个必要条件。第二个是来访者的积极配合。在整个咨询过程中，来访者表现出想要改变自己的强烈求助意识，并且对咨询师有初步的认识，因此才能快速地建立咨询中的信任关系。不仅如此，他还积极听从咨询师的建议，积极地在生活中实践，这也极大地提高了咨询师辅导方案的成功率。

当然，在本次个案中也存在一些可以改进的地方。第一处是可以采用标准化心理问卷来辅助开展工作。具体而言，在第一次或第二次咨询时，可以根据来访者母亲的描述，采用SCL90(来访者已有l6岁)更全面地了解来访者的症状。第二处是正念训练的初级阶段可以设置更多、更详细的辅导工作。在开始进行正念训练的时候，如果时问足够，最好能够由咨询师带领来访者进行2～3次初阶练习，并进行感受分享。这样来访者对正念的感悟会更深，作用也会更强。

 

摘自《中小学心理健康教育》2019年总第405期